بیمه درمان۱ min read

توسط : y.servati تاریخ انتشار : ۱۹ فروردین ۱۳۹۷ دسته بندی : بیمه های اشخاص, مدبران امین, مدیریت ریسک

هزینه های بالای بهداشت و درمان؛ مشکلات و راه حل ها

هزینه های بهداشت و درمان از ویزیت معمولی گرفته تا آزمایش، جراحی و ... به خودی خود دردسرساز است. امسال نیز هزینه های خدمات بهداشت و درمان مطابق با نرخ تورم افزایش یافته است. ...نرخ رشد هزینه ها در سال ۹۹ مطابق با مصوبه هیئت وزیران ۱۵ درصد نسبت به سال ۹۸ بوده است. هزینه دارو نیز به دلایل مختلف رشد زیادی داشته است. این هزینه های سرسام آور افراد را به چاره جویی وا میدارد. شاید بعد از پیشگیری ( 😐 🙄 )، بیمه درمان تکمیلی بهترین راه حل برای کاهش هزینه های پزشکی و درمان است.
شرکت های بیمه در ازای دریافت حق بیمه مقدار مشخصی از هزینه های درمان اشخاص را می پردازند. اگر چه حق بیمه در مقایسه با خدمات بیمه ای ارائه شده آنچنان زیاد نیست، اما برای برخی از افراد به خصوص مدیران شرکت ها این هزینه ها ممکن است چشمگیر باشد. بیمه درمان گروهی راه حلی مناسب و بسیار مقرون به صرفه برای این دسته از افراد است.
تخفیف ویژه و حق بیمه کاملا مقرون به صرفه، پرداخت اقساطی، تقسیم حق بیمه بین کارمندان و کارفرما در صورت موافقت شرکت و پرداخت حق بیمه به صورت کسر از حقوق از جمله ویژگی های بیمه درمان گروهی است. بیمه درمان گروهی برای شرکت هایی که تعداد پرسنل آنها کمتر از ۱۵ نفر است نیز ارائه می شود. (مطالعه بیشتر درباره بیمه درمان گروهی)

چگونه بیمه درمان خود را تهیه کنیم؟

راه حل اول؛ مطمئن و آسان

  1. آدرس شعب مختلف شرکت های بیمه نظیر بیمه ایران، تعاون و ... را که نزدیک شما هستند پیدا کنید. این شرکت ها معمولا در تهران ۲ الی ۵ شعبه و در شهرستان ۱ شعب دارند.
  2. به شعبه بیمه انتخاب شده مراجعه کنید.
  3. مدارک مورد نیاز را ارائه دهید.
  4. فرم های مورد نیاز را تکمیل نمایید.
  5. هزینه خرید بیمه را پرداخت نمایید.
  6. بیمه نامه خود را تحویل بگیرید.

راه حل دوم؛ مطمئن و آسانتر

  1. به بیمه بات بروید. همه مراحل قبل را آنلاین در منزل یا محل کار خود انجام دهید. کمتر از ۱۰ دقیقه زمان نیاز است.

چرا بیمه بات؟

چرا بیمه بات

درباره بیمه درمان بیشتر بدانیم.

بیمه درمان یکی از انواع بیمه های اشخاص است. در این بیمه بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌.

انواع بیمه درمان 

  • درمان انفرادی: در این نوع بیمه هر فرد به تنهایی یا به همراه افراد خانواده بیمه می شود.
  • بیمه درمانگروهی : این بیمه مختص شرکت هایی است که تعداد پرسنل آنها حداقل ۱۵ نفر است. این بیمه به دو صورت ارائه می شود: نوع اول برای شرکت هایی که کمتر از ۵۰ نفر پرسنل دارند. نوع دوم برای شرکت هایی که بیش از ۱۰۰۰ نفر پرسنل دارند. تفاوت نوع اول و دوم در امتیازات تخفیف و عدم درج دوره انتظار در قرار داد برای شرکت های با بیش از ۱۰۰۰ نفر پرسنل است.

شرکت هایی که کمتر از ۱۵ نفر پرسنل دارند می توانند همکاران خود را به صورت گروهی در قالب انفرادی بیمه نمایند. بدین معنی که هر فرد می تواند خود و افراد تحت تکقل خود را به صورت انفرادی بیمه نماید، اما حق بیمه همه افراد به صورت گروهی پرداخت می شود. ۲۵ درصد حق بیمه ابتدا و الباقی وابسته به شرکت بیمه کننده در چند قسط دریافت می شود.

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

  • هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از ۶ ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن
  • هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان
  • هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
  • هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی
  • هزینه‌های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
  • هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی شامل شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم (با نقص بینایی هر چشم ۴ دیوپتر یا بیشتر) برای دو چشم
  • هزینه آمبولانس (حداکثر تعهدات سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد در داخل شهر ۳۰۰٫۰۰۰ ریال و بین شهری ۶۰۰٫۰۰۰ ریال است که از محل تعهدات بند جراحی های عمومی قابل پرداخت می باشد.)

مراحل صدور

  1. برگه در خواست باتوجه به نوع تسهیلات در خواستی
  2. اطلاعات اخذ شده درباره متقاضی
  3. نامه درخواست عقد قرارداد بیمه تمام درمان از مشتری دریافت می‌شود. این نامه حاوی اطلاعات میزان سرمایه (اختیاری)، تعداد افراد (اصلی و تحت تکفل) و نوع پوشش درخواستی آنها می‌باشد.
  4. نرخ و حق بیمه توسط اداره صدور بیمه‌نامه‌های تمام درمان و بر اساس جداول نرخ بیمه گروهی مازاد درمان- ارائه شده توسط اداره کل اشخاص- محاسبه می‌شود. نرخ‌های موجود در این جدول در دو قسمت بالای ۱۰۰۰ نفر و زیر ۱۰۰۰ نفر طبقه‌بندی شده‌اند. در هر یک از گروه‌های فوق می‌توان ترکیبی از پوشش‌های مختلف را انتخاب نمود. البته باید این نکته را مدنظر داشت که انتخاب سه پوشش اول (هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از ۶ ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن، هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان، هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین) اجباری بوده و در مورد بقیه نیز پوشش انتخاب در هر ستون باید کمتر و یا برابر ستون قبل باشد.
  5. جدول حق‌بیمه محاسبه شده برای هر یک از پوشش‌های بیمه‌ای طی نامه‌ای با عنوان طرح بیمه تکمیلی و درمان برای مشتری ارسال می‌گردد.
  6. در این مرحله یکی از شرایط زیر می‌تواند رخ دهد:
    • مشتری در صورت موافقت با شرایط اعلام شده توسط شرکت بیمه،‌ موافقت خود را طی نامه‌ای به اطلاع اداره صدور بیمه‌نامه‌های تمام درمان می‌رساند.
    • در صورت عدم موافقت مشتری، مراتب طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گر رسانده شده و برای رسیدن به توافق مذاکره صورت می‌گیرد. در صورت عدم موافقت نهایی، قرارداد بیمه منعقد نگشته و مدارک مبادله شده باطل می‌شود.
  7. پس از اعلام موافقت مشتری با شرایط، قرارداد اولیه بر اساس حق‌بیمه مورد توافق توسط اداره صدور بیمه‌نامه‌های درمان تنظیم می‌گردد. این نسخه از قرارداد،‌ علاوه بر شرایط و تعهدات عمومی بیمه، شامل عنوان و آدرس بیمه‌گزار، تعداد موارد بیمه و نرخ حق بیمه سالانه برای هر یک از موارد بیمه می‌باشد.
  8. قراداد اولیه برای مشتری ارسال می‌گردد.
  9. بیمه‌گزار قرارداد امضا و مهر شده و نیز “لیست افراد تحت بیمه” را برای واحد صدور بیمه‌نامه ارسال می‌کند.
  10. نوع محاسبات حق بیمه می‌تواند بر اساس تعداد افراد به دو صورت زیر باشد :
    • قرارداد برای تعداد زیر ۱۰۰۰
      • برای افراد با سن بین ۶۰ تا ۷۰ سال حق بیمه ۵۰% افزایش می‌یابد.
      • برای افراد با سن بالای ۷۰ سال حق بیمه ۱۰۰% افزایش می‌یابد.
    • قرارداد برای تعداد بالای ۱۰۰۰
      • همه افراد دارای یک حق بیمه هستند.
  1. اطلاعات قرارداد در برنامه مکانیزه صدور (سیستم یونیکس) ثبت و پس از آن، شماره قرارداد توسط برنامه مکانیزه صدور (سیستم یونیکس) ایجاد می‌گردد.
  2. شماره قرارداد در “دفتر بیمه‌نامه‌های درمان” ثبت شده و قرارداد تکمیل می‌شود. (شماره قرارداد در دفتر بیمه‌نامه‌های درمان به صورت شماره بیمه‌نامه (از ۵۰۰٫۰۰۰ شروع می‌شود)، کد مستقیم،‌ کد شعبه، سال عقد قرارداد ثبت می‌گردد.)
  3. به منظور اعلام حق بیمه افراد، الحاقی بدون ذکر مبلغ صادر شده، و پس از مهر و امضا شدن برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
  4. مشتری چکی به مبلغ حق بیمه کل افراد صادر نموده و برای بیمه‌گر ارسال می‌نماید.
  5. با دریافت چک از بیمه‌گزار، یک برگ قبض رسید به وی تحویل داده می‌شود.
  6. با توجه به مبلغ چک دریافتی از بیمه‌گزار، الحاقی مبلغ قطعی بیمه صادر شده و برای بیمه‌گزار ارسال می‌گردد.
  7. اطلاعات الحاقی صادر شده در برنامه مکانیزه صدور (مبتی بر سیستم پایه یونیکس) ثبت می‌شود.
  8. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
    • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش الحاقی‌ها و بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید و رونوشت دفتر قراردادها و قبض رسیدهای دریافتی از بیمه‌گزاران
    • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش الحاقی‌ها و بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید
    • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش الحاقی‌ها و بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید

(گزارشات ارسالی برای اداره کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی باید ابتدا توسط اداره کل حسابداری تایید شوند. به این منظور گزارشات مورد نظر ابتدا برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال شده و پس از دریافت نسخه تایید شده، این گزارشات برای اداره کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردند. )
واحد صدور در مواقع ضروری و در پاسخ به استعلام دریافتی از اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان، فرم “استعلام بیمه درمان” را تکمیل و برای آن واحد ارسال می‌نماید. این فرم شامل اطلاعات مشخصات بیمه‌نامه، مشخصات بیمه‌شده‌، میزان تعهدات و چگونگی پرداخت حق بیمه می باشد.

مدارک صدور

  1. لیست بیمه شدگان و افراد تحت تکفل
  2. اطلاعات اخذ شده درباره متقاضی

مدارک مورد نیاز

·  مدارک مورد برای پرداخت مستقیم بیمه تمام درمان شامل موارد زیر است

  1. فتوکپی صفحات اول و دوم شناسنامه بیمه‌شده همراه با اصل آن (جهت زایمان و فرزندان اناث در سن ازدواج)
  2. گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان ذکور بین ۱۸ تا ۲۵ سال
  3. کپی دفترچه بیمه‌شده‌ اصلی یک برگ و بیمه‌شده‌ ۲ برگ
  4. اصل صورتحساب هزینه‌های پزشکی
  5. فتوکپی برابر اصل صورتحساب هزینه‌ها به‌انضمام فتوکپی چک دریافتی از بیمه‌گر اول (خدمات درمانی/ تامین اجتماعی)
  6. قبض رسید صندوق با مهر و امضای حسابداری بیمارستان
  7. گواهی پزشک جراح، پزشک بیهوشی، گواهی ویزیت بالینی و مشاوره به‌انضمام کپی شرح عمل
  8. گواهی پزشک جهت انجام اعمال پاراکلینیکی همراه با نتایج آن، نسخ ریز داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و …

·  مدارک مورد نیاز برای پرداخت خسارت های جانبی بیمه تکمیلی

  1. کپی شرح عمل
  2. تایید پزشک معالج
  3. شرح تایید شده هزینه انجام شده

فرآیند دریافت خسارت

  • فرآیند پرداخت مستقیم خسارت بیمه تمام درمان

    این فرآیند به منظور پرداخت هزینه‌های درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان انجام می‌شود. در این فرآیند بیمه‌شده بعد از پرداخت هزینه درمانی، به بیمه‌گر مراجعه کرده و با ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌نماید. پرداخت خسارت به دو صورت امکان‌پذیر است:
    • پرداخت مستقیم خسارت
    • ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شده.

فرآیند پرداخت مستقیم خسارت به بیمه‌شده با مراجعه بیمه‌شده و یا نماینده وی به اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی آغاز و به شرح زیر است:

  1. بیمه‌شده فرم “اعلام خسارت گروهی” را (که از اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی دریافت کرده ‌است) تکمیل و به پیوست مدارک مذکور در آن به کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارائه می‌نماید.

    پیوست‌های فرم عبارت‌اند از:

    • فتوکپی صفحات اول و دوم شناسنامه بیمه‌شده همراه با اصل آن (جهت زایمان و فرزندان اناث در سن ازدواج)
    • گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان ذکور بین ۱۸ تا ۲۵ سال
    • کپی دفترچه بیمه‌شده‌ اصلی یک برگ و بیمه‌شده‌ ۲ برگ
    • اصل صورتحساب هزینه‌های پزشکی
    • فتوکپی برابر اصل صورتحساب هزینه‌ها به‌انضمام فتوکپی چک دریافتی از بیمه‌گر اول (خدمات درمانی/ تامین اجتماعی)
    • قبض رسید صندوق با مهر و امضای حسابداری بیمارستان
    • گواهی پزشک جراح، پزشک بیهوشی، گواهی ویزیت بالینی و مشاوره به‌انضمام کپی شرح عمل
    • گواهی پزشک جهت انجام اعمال پاراکلینیکی همراه با نتایج آن، نسخ ریز داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و …
    • اگر بیمه‌شده بخواهد برای دریافت فرانشیز پرداخت خود به بیمه‌گر اول مراجعه نماید.
      • تمام مدارک در اداره خسارت کپی برابر اصل می‌شود.
      • مدارک به بیمه‌شده تحویل می‌گردد.
      • بعد از دریافت خسارت از بیمه‌گر اول، بیمه‌شده کپی برابر اصل مدارک و کپی مدارک دریافت خسارت از بیمه‌گر اول را به اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی تحویل می‌دهد.
      • ارجاع به گام ۲ فرایند
    • اگر بیمه‌شده بخواهد فقط از بیمه‌گر دوم (بیمه ایران) خسارت دریافت کند :
      • ارجاع به گام ۲ فرایند
  1. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی کامل بودن مدارک را کنترل و فرم “اعلام خسارت درمان گروهی” را امضا می‌نماید.
  2. بازخوانی پرونده صدور: فرم امضا شده و مدارک پیوست آن برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های درمان/ نمایندگی صادرکننده بیمه‌نامه ارسال می‌شود.
    • نمایندگی منعقدکننده قرارداد، پوشش بیمه‌ای قرارداد مذکور را طی نامه‌ای برای اداره خسارت قرارداهای درمان گروهی ارسال می‌نماید.
      (مواردی که در نامه پاسخ به استعلام ذکر می‌شود شامل موارد زیر است:
      • مشخصات قرارداد
      • مشخصات بیمه‌شده
      • سقف تعهدات در زمینه‌های مختلف تعهدات پوشش بیمه‌ای)
    • اداره صدور بیمه‌نامه‌های درمان از خلاصه پرونده بیمه بیمه‌شده مورد نظر پرینت گرفته و آن را برای اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارسال می‌کند.
      (مواردی که در خلاصه پرونده ذکر می‌شود شامل موارد زیر است:
      • تاریخ و نوع هزینه‌های دریافتی تا تاریخ استعلام
      • مشخصات قرارداد
      • مبالغ پرداختی حق بیمه و بدهی‌های احتمالی
      • مشخصات بیمه‌شده
      • سقف تعهدات در زمینه‌های مختلف تعهدات پوشش بیمه‌ای
      • معرفی‌نامه‌های دریافتی باز)
  1. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی، خسارت‌های دریافتی شخص را محاسبه کرده و سقف مجاز پرداخت خسارت به وی را کنترل می‌نماید.
  2. کلیه مدارک توسط کارشناس اداره خسارت برای پزشک معتمد ارسال می‌شود.
  3. پزشک معتمد مدارک را بررسی کرده، فرم “آنالیز (صورت محاسبه هزینه‌های درمانی)” را تکمیل و برای اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارسال می‌نماید.

    (نحوه محاسبه هزینه‌های مورد تایید بیمه به صورت زیر است:
    هزینه مورد تایید بیمه = N * ضریب ریالی * جراحیK

    • N: درجه بیمارستان (بین ۳ تا ۸ و در مواردی ۱۰) بر اساس مصوبه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و نیز توافقات صورت گرفته بین بیمه ایران و بیمارستان‌های طرف قرارداد.
    • ضریب ریالی از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به صورت سالانه برای هر یک از انواع درمان سرپایی و بیمارستانی تعیین می‌شود.
    • k: از کتاب تعرفه‌های خدمات تشخیص و درمانی (اعمال شایع مراکز درمانی و بهداشتی) معروف به کتاب کالیفرنیا مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (معاونت امور درمان و دارو))
  4. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی نیز هزینه موارد جانبی (مانند هزینه تخت در بیمارستان، اتاق بستری، تخت همراه و …) را با توجه به تعرفه بیمارستان‌های طرف قرارداد- ارائه شده توسط ستاد مدیریت کل اشخاص- محاسبه می‌نماید.
  5. در صورتی که بیمه‌شده از بیمه‌گر اول خود نیز خسارت دریافت کرده باشد، مبلغ خسارت دریافت شده از مبلغ محاسبه شده توسط اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی کسر می‌شود.
  6. مشخصات بیمه‌شده به‌وسیله برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)جستجو شده و برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)مشخصات بیمه‌شده اصلی و افراد تحت تکفل را لیست می‌نماید.
  7. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی سقف مجاز پرداخت به بیمه‌شده را با توجه میزان حواله‌های صادر شده برای هر فرد و نوع هزینه پرداختی به وی، محاسبه نموده و با زدن مهر بر روی فرم “اعلام خسارت درمان گروهی” و ذکر مبالغ پرداختی مستقیم و معرفی‌نامه‌های صادر شده برای فرد، مبلغ سقف باقیمانده مجاز را مشخص می‌نماید. (مبلغ پرداختی به بیمه‌شده عبارت است از مینیمم مبالغ سقف مجاز باقیمانده، هزینه محاسبه شده و مورد تایید بیمه)
  8. در صورت قابل پرداخت بودن پرونده، حواله پرداخت خسارت با استفاده از برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)صادر می‌گردد.
  9. حواله پرداخت خسارت صادر شده در سه نسخه پرینت گرفته می‌شود.

    حواله پرداخت خسارت در سه نسخه زیر توزیع می‌گردد:

    • بایگانی در پرونده پرداخت خسارت بیمه‌شده به همراه مدارک هزینه‌های صورت گرفته
    • ارسال به اداره کل حسابداری و آمار
    • تحویل به بیمه‌شده)
  10. شماره قرارداد، تاریخ هزینه، اسامی و ردیف‌ها مجدداً کنترل شده و حواله صادر شده مهر و امضا می‌شود.
  11. حواله پرداخت خسارت به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید.
  12. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
    • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
    • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
    • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
    • اداره کل نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌ها: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
  • فرآیند پرداخت خسارت‌های جانبی بیمه تمام درمان

    این فرآیند به منظور پرداخت هزینه‌های جانبی درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان انجام می‌شود. در این فرآیند بیمه‌شده بعد از دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراجع درمانی، ملزم به پرداخت هزینه‌هایی جانبی برای مواردی همچون پروتز، لنز و … شده که با مراجعه به بیمه‌گر و ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌نماید. در چنین شرایطی خسارت جانبی فوق با توجه به سقف مجاز خسارت بیمه‌شده پرداخت می‌شود.
    فرآیند پرداخت این‌گونه خسارات با مراجعه بیمه‌شده آغاز می‌شود و به شرح زیر است:

    1. بیمه‌شده مدارک درمان را به اداره مراجع درمانی ارائه می‌نماید. این مدارک عبارت‌اند از:
      • کپی شرح عمل
      • تایید پزشک معالج
      • شرح تایید شده هزینه انجام شده
    2. توسط کارشناس خسارت مدارک برای پزشک معتمد بیمه ارسال می‌شود.
    3. پزشک معالج بیمه مدارک را بررسی کرده نظر خود را بر روی مدارک ذکر می‌نماید.
    4. در صورت تایید پزشک معتمد بیمه، خسارت به صورت دستی محاسبه ، با کسر فرانشیز، مبلغ نهایی خسارت تعیین می‌شود.
    5. حواله پرداخت خسارت بوسیله برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)صادر می‌گردد.
    6. حواله ایجاد شده در سه نسخه پرینت گرفته می‌شود.
    7. شماره قرارداد، تاریخ هزینه، اسامی و ردیف‌ها مجدداً کنترل شده و حواله صادر شده مهر و امضا می‌شود.
    8. حواله به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید.
    9. مدارک هزینه‌ها و درمان بیمه‌شده در پرونده وی بایگانی می‌شود.

      گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:

      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
      • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد

سوالات پر تکرار

۱- آیا الزامات قانونی برای این بیمه وجود دارد؟

برای این بیمه نامه هیچگونه الزامات قانونی تعیین نشده و بیمه نامه بنابر اختیار شخص تهیه می گردد.

۲- اعضای بلافصل خانواده یعنی چه؟

شامل همسر ، فرزندان (داراي سن ۱۸ سال یا کمتر)، والدین و یا هر شخص همراه بیمه گذار که به صورت دایم با بیمه گذار زندگی می کنند.

۴- بيمه مسئوليت مدني شركت هاي مسافرتي شامل چه مواردی نمی شود؟
  • بیماري مادرزادي که در نتیجه عوامل ارثی یا عوارض دوران بارداري به هنگام تولد وجود داشته است.
  • بیماري سابقه دار که بیمه شده پیش از اخذ بیمه نامه به آن مبتلا بوده است.
  • مواردي که به طور مستقیم یا غیر مستقیم در نتیجه سوء نیت بیمه گذار، مشارکت وي در اقدامات جنایی یا ناشی از اعمال تقلب آمیز ویا بی توجهی و بی احتیاطی جدي وي ، حاصل شده باشد.
  • عواقب اقدامات بیمه گذار در حال اختلال مشاعر و یا معالجات روانی نیز مشمول این پوشش نمی باشند.
  • عوامل و بلایاي طبیعی مانند سیل، زلزله، رانش زمین، آتشفشان ، طوفان هاي موسمی غیرطبیعی ، سقوط اجسام از فضا ، شهاب ثاقب و بطور کلی هرگونه پدیده خارق العاده جوي ، هوایی ، زمینی و یا وابسته به امور زمین شناسی.
  • وقایعی ناشی از تروریسم ، نافرمانی یا آشوب هاي گروهی.
  • وقایع یا اقدامات نیروهاي مسلح یا نیروهاي امنیتی در زمان صلح.
  • جنگ ، با اعلام یا بدون اعلام قبلی و هرگونه درگیري یا مداخله بین المللی با استفاده از زور و خشونت.
  • موارد ناشی از انرژي و پرتوهاي هسته اي.
  • موارد ناشی از حضور بیمه گذار در شرط بندي ، درگیري و نزاع ، به استثناي دفاع مشروع و یا ضرورت.
  • بیماري و یا صدمات جسمانی که پیش از خسارت اعلام شده وجود داشته باشد.
  • موارد ناشی از شرکت بیمه گذار در رقابت ها ، ورزش ها و آزمایش هاي مقدماتی یا آموزشی.
  • مبادرت به انجام ورزشهاي زیر:
    مسابقات اتومبیل رانی و موتورسواري به هر روش ، مسابقه شکاربزرگ در خارج از قلمرو اروپا، غواصی زیرآب با استفاده از کپسول هوا ، قایقرانیدر آب هاي بین المللی با وسیله اي که براي حمل و نقل عمومی مسافر ساخته نشده است ، اسب سواري، کوه نوردي ، غارنوردي ، مشت زنی ،کشتی به هرشیوه، ورزش هاي رزمی، چتر بازي، بالون سواري، سقوط آزاد، گلایدینگ پاراگلایدر و بطور کلی هرگونه ورزش و تفریح که عرفاً خطرناك تلقی می گردد.
  • حضور در رقابت ها و تورنمنت ها یی که به وسیله فدراسیون هاي ورزشی یا سازمان هاي مشابه برگزار می شوند.
  • اسکی و یا سایر ورزش هاي مشابه زمستانی و تابستانی خطرناك.
  • اشخاص مقیم دایم و یا دانشجویان خارج از ایران.
  • استفاده از وسایل غیرمجاز ناوگان هوایی براي حمل و نقل عمومی مسافر و همچنین چرخ بال ، به عنوان مسافر یا خدمه.
  • حوادث ناشی از ریسک هاي شغلی بیمه گذار که طبق قانون به عنوان حوادث شغلی یا کار قلمداد می شوند.
۵- بیمه نامه چه زمانی ساقط می شود؟

مفاد این بیمه نامه پس از اتمام سفري که بیمه نامه به خاطر آن ابتیاع گردیده و یا ورود بیمه گذار به محل اقامت خود، هرکدام زودتر حادث شود ، از درجه اعتبار ساقط می گردد.

۶- در این بیمه نامه چه خدماتی ارائه می شود؟

خدمات زیر را تنها به هنگام سفر بیمه گذار در خارج ازکشور محل اقامت وي ارایه خواهد شد. مشروط بر این که مدت هرسفر از ۹۲ روز متوالی بیشتر نباشد.الف. کمک های شخصی

  • هزینه هاي پزشکی و بستري در بیمارستان در خارج از کشور
  • جابجایی یا بازگرداندن بیمه گذار به کشور در طول سفر در اثر بروز بیماري یا حادثه
  • پرداخت هزینه هاي فوري دندانپزشکی
  • بازگشت اعضاي بلافصل خانواده همراه بیمه گذار به کشور
  • بازگرداندن جسد متوفی
  • سفر اضطراري یکی از اعضاي بلافصل خانواده
  • بازگشت اضطراري به کشور به دلیل فوت یکی از اعضاي نزدیک خانواده
  • تحویل دارو
  • ارسال پیام ها و اطلاعات مراجع درمانی در مواقع اضطراري
  • ارائه وجه الضمان
  • حواله وجه نقد
  • فقدان گذرنامه ، گواهینامه رانندگی و شناسنامه در خارج از کشور
  • معاضدت حقوقی

ب. پوشش بار همراه مسافر

  • جبران خسارت فقدان بار تحویلی به هواپیما
  • جبران خسارت تأخیر در ورود بار همراه مسافر
  • یافتن و ارسال بار و ملزومات شخصی

ج. پوشش تأخیر در عزیمت درصورتی که وسیله نقلیه عمومی مسافرتی مورد استفاده بیمه گذار حداقل ۶ ساعت تأخیر حرکت داشته باشد ، به شرط ارایه نسخه اصلی صورت حساب هاي مربوط ، هزینه هاي اضافی متحمل شده به دلیل این تأخیر ( از قبیل هزینه هاي حمل ونقل، اقامت درهتل و همچنین غذا) حداکثرتا مبالغ مندرج در زیر به وي جبران خواهد شد:

  • درصورتی که تأخیر بیش از ۶ ساعت باشد ، تا سقف ۴۵ یورو.
  • در صورتی که تأخیر بیش از ۱۲ ساعت باشد، ۴۵ یورو اضافه بر بند ۱
  • درصورتی که تأخیر بیش از ۱۸ ساعت باشد ، ۴۵ یورو اضافه بربند ۲
  •  در صورتی که تأخیر بیش از ۲۴ ساعت باشد ، ۴۵ یورو اضافه بر بند ۳

مطالب مرتبط

بيمه مسئوليت مدنی كارفرما در قبال كاركنان
مسئولیت منِ کارگر با شما است کارفرمای محترم!
بیمه اتومبیل
خودرو؛ کالای مصرفی یا سرمایه؟
images (9)
یک عمر آرامش و امنیت خاطر